¿Cómo medir el dolor en una persona con demencia?

El papel de la observación en el bienestar de las personas con demencia.

La presencia de dolor en personas mayores con síndromes geriátricos suele ser frecuente, por lo habitual relacionado con cambios osteoarticulares (artritis, artrosis, osteoporosis) y otras   patologías crónicas. Coincidiendo con la conmemoración del día mundial contra el dolor nos gustaría compartir unas reflexiones acerca de un fenómeno tan complejo como determinante en el bienestar de las personas, y en especial para quienes tienen más difícil verbalizar este tipo de situación: las personas con demencia.

Como cabe imaginar, un inadecuado manejo del dolor va a tener una gran repercusión en la capacidad funcional, tanto a nivel conductual o emocional, de la persona, traduciéndose en mayores niveles de ansiedad o depresión para quién convive con esta circunstancia, e incrementado la sobrecarga del cuidador, factores que lógicamente van a repercutir en un empeoramiento de la calidad de vida tanto para quien recibe cuidados como de quien los brinda.

El dolor tiene un componente sensorial y emocional, modulado por múltiples factores físicos, cognitivos, emocionales, culturales o ambientales. No disponemos de una especie de “dolorimetro” para cada uno de estos aspectos, de ahí que la aproximación más natural sea mediante una entrevista clínica, lo que en casos en los que la persona presenta problemas de comunicación, como sucede con la demencia, convierte la valoración en un auténtico reto.

La percepción del dolor: un fenómeno complejo y subjetivo

Entre los factores principales que modifican el umbral del dolor figuran: el sueño, la capacidad de comprensión, el nivel de participación, el estado anímico o el grado de interacción social, cuestiones que pueden verse alteradas ante una demencia.

Además, según la literatura científica, la presencia del dolor en edades avanzadas puede presentar una alta variabilidad en función del recurso asistencial en el que nos ubiquemos. Así, en el caso de la población residencial las cifras apuntan a que este fenómeno alcanzaría a un 50-60% de las personas residentes sin demencia y a un 25% de las que presentan demencia, de las cuales aproximadamente un 40% no estarían bien controladas.

La naturaleza del cuidador también puede influir en la apreciación y valoración de esta circunstancia. Así, de manera general, en los cuidadores formales (médicos, enfermeras) este umbral del dolor tiende a incrementarse, con riesgo de infratratamiento, mientras que en el cuidado informal o familiar sucede lo contrario, disminuye el umbral de dolor y aumenta el riesgo de sobretratamiento, especialmente si la persona mayor ha presentado a lo largo de su vida episodios de dolor discapacitante.

Cuando hablamos de dolor, el tipo de demencia es otro elemento a tener en cuenta. Así, en la enfermedad de Alzheimer y de cuerpos de Lewy el umbral del dolor no se ve alterado, aumentando la tolerancia al estímulo generador de dolor, mientras que en la demencia vascular y frontotemporal sí que se aprecian cambios en el componente afectivo (emocional).

Un buen ejemplo de este trato diferenciado se observa en cómo ante un mismo proceso patológico, como podría ser una fractura de cadera, en personas con demencia se emplea menor analgesia postoperatoria, recibiendo una tercera parte de mórficos que aquellas libres de deterioro cognitivo. Esta diferencia de criterio nos lleva a sospechar que las personas con demencia, debido a su dificultad a la hora de comunicar sus demandas, podrían estar conviviendo con diferentes umbrales de dolor, lo que refleja la necesidad de sensibilizar a los profesionales que atienden esta clase de situaciones.

La observación cómo medida confiable del dolor en la demencia

La valoración del dolor en personas con demencia debe ser por medio de escalas observaciones (expresión facial, verbal, movimientos corporales, interacciones), para lo cual disponemos de una serie de escalas como PACSLAC, DOLOPLUS, NOPPAIN o la más validada de todas ellas, la escala PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia). Aunque esta herramienta tenga una alta subjetividad, permite cuantificar el dolor y monitorizar los cambios tras la realización de diferentes intervenciones. Además, se han ido desarrollado diversas aplicaciones informáticas de análisis facial, lo cual sumado a determinados indicadores conductuales garantiza cierta fiabilidad. Cara a la valoración cabe recordar la importancia de realizarla en reposo y tras desarrollar cierta actividad física, para descartar la influencia mecánica.

En cuanto a las intervenciones debemos realizar un balance continuo de beneficios y riesgos asociados, ya que la persona con demencia es susceptible de presentar efectos secundarios a ciertos medicamentos como analgésicos (antiinflamatorios, opiáceos, anticonvulsivantes )o interacciones medicamentosas (especialmente psicofármacos con opiáceos o coadyuvantes), sin que todo ello tenga un efecto paralizante en el valorador, ya que el no actuar perpetua el dolor en una persona con menor esperanza de vida.

Ante un dolor controlado, debe iniciarse tras un tiempo prudencial una desescalada gradual de analgésicos, que permita identificar si la causa generadora de dolor persiste realmente, pues si no está presente no tiene sentido tolerar ningún efecto secundario potencial. El manejo del dolor debe ser holístico, no sólo con una perspectiva farmacológica, sino aprovechando todas las intervenciones no farmacológicas que alivien el dolor y cubriendo las necesidades básicas de confort de la persona (alimentación, higiene, ritmo intestinal, diuresis, temperatura, sueño).

En las fases avanzadas de la demencia, en donde el objetivo es paliativo y de proveer el máximo confort posible, deberíamos llevar a cabo una valoración periódica, especialmente en los momentos de final de vida, para garantizar la máxima calidad de vida y de muerte posible.

Por todo lo anterior, la valoración geriátrica integral se antoja imprescindible en tanto nos ayuda a adecuar las intervenciones a los objetivos asistenciales, estableciendo un consenso realista y dinámico con la persona y sus cuidadores.