Incontinencia urinaria un gigante de la Geriatría frecuentemente olvidado
La incontinencia urinaria aumenta con la edad y tiene una gran repercusión a nivel personal y social, alterando la calidad de vida de la persona, aislándola socialmente, disminuyendo en gran medida la autoestima y autonomía. Es una fuente de trastornos de sueño y especialmente de caídas, fracturas y hospitalización, sin embargo no se le da la misma importancia que a otros síndromes, no se estudia la causa adecuadamente y el tratamiento frecuentemente es paliativo con medidas absorbentes, por lo que los propios profesionales, las familias y los afectados lo ven como algo propio de la edad.
En el artículo de Gibson y Wagg(*) se evalúan los nuevos horizontes de la incontinencia desde el punto de vista fisiopatológico y terapéutico, abriendo una fuente de conocimiento en un aspecto muy prevalente en los ancianos:
– En cuanto al control neurológico de la continencia por estudios de neuroimagen funcional se aprecia la relevancia de estructuras como la sustancia gris periacueductal, el tegmento pontino en la fase de llenado vesical o la región orbitofrontal, la ínsula que controlan la supresión de la urgencia. Las lesiones de la sustancia blanca periventricular o a nivel subcortical, son una diana para un adecuado control de los factores de riesgo vascular, sin embargo no existe evidencia que un mayor control de los mismos disminuya la incontinencia. Así mismo diferentes neurotransmisores como el GABA, opiáceos, adenosina, dopamina tienen una función significativa en el control de la continencia, como se aprecia en pacientes con Parkinson en donde alteraciones de la adenosina pueden condicionar escapes de orina de forma precoz.
– El urotelio más que un tejido inerte se comporta como un órgano sensitivo, capaz de responder a diferentes estímulos de estiramiento, temperatura, químicos. Dispone de diversos receptores y canales iónicas como los colinérgicos, purinas, β3 adrenérgicos. Y una serie de neurotransmisores como el ATP, óxido nítrico, citoquinas. Con la edad se endurece el tejido con un incremento de fibras colágenas, se incrementa el espacio entre los miocitos, el control del detrusor y de la respuesta colinérgica disminuye.
– Una vez identificado los escapes de orina, debe evaluarse la causa de la alteración si afecta a la fase de llenado (incontinencia de urgencia o de esfuerzo, mixta) o a la fase de vaciado (obstructiva o arreflexica), si es transitoria o permanente, la intensidad de la misma y el grado de repercusión global. Para mantener una adecuada continencia se requiere un tracto urinario inferior y un suelo pélvico indemne, junto a un nivel cognitivo y afectivo que mantenga la motivación de dicha función, una movilidad y destreza adecuados, así como ambientes facilitadores. En Centros gerontológicos intervenciones multicomponentes pueden disminuir la intensidad de los escapes, pero son complejos, costosos y complicados de mantener en el tiempo.
De las intervenciones terapéuticas destacan en la incontinencia de esfuerzo la realización de anillos uretrales por medio de bandas, que pueden realizarse con anestesia local, siendo una alternativa válida frente a otras intervenciones más agresivas, sin embargo las personas mayores de 75 años no han incrementado dichas intervenciones en los últimos años.
En la vejiga hiperactiva el uso de anticolinérgicos puede producir efectos centrales (alteraciones de memoria, percepción o conductual) o periféricos (sequedad de boca, estreñimiento, trastornos de visión), con una pobre adherencia y alta tasa de discontinuación, por lo que no se tienen datos fiables duraderos en cuanto a efectividad o seguridad de los mismos. El agonista β3 adrenérgico, mirabegnon, disminuye la incontinencia con mayor seguridad, sin existir muchos datos en mayores de 65 años. Así mismo el uso de toxina botulínica puede ser una alternativa eficaz, aunque de tiempo limitado (se pueden llegar a alcanzar mejorías durante más de 6 meses). Se están desarrollando nuevas moléculas y dianas terapéuticas, como los receptores de las Pg o de la Adenosina A2A en la enfermedad de Parkinson.
Todos los profesionales que atienden a pacientes geriátricos, tras una adecuada valoración integral, en caso de identificarse escapes de orina o síntomas del tracto urinario inferior, debe estudiarse y realizar un tratamiento adecuado dirigido junto a intervenciones rehabilitadoras, para lograr la máxima capacidad funcional y poder disminuir las consecuencias físicas y psicológicas.
(*) Gibson W, Wagg A. New horizons: urinary incontinence in older people. Age and Ageing 2014; 43: 157–163.
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