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Diabetes Mellitus y Paciente Geriátrico

13 Agosto 2015

Con los cambios que se están produciendo a nivel demográfico y en los hábitos de vida, con un incremento sustancial de las tasas de sobrepeso y obesidad en los países occidentales, la presencia de diabetes mellitus y sus consecuencias van aumentando en gran manera.

En muchas ocasiones se considera una pandemia mundial al fenómeno de la diabesidad, siendo principalmente un problema geriátrico. La tasa de prevalencia en la población de diabetes mellitus tipo 2 es del 13%, ascendiendo al 20% en los pacientes ancianos. En un estudio de prevalencia a nivel nacional (Di@betes) se observa una prevalencia del 30% en varones mayores de 75 años y del 33% en mujeres del mismo rango de edad. Con el envejecimiento se producen cambios en la glucemia plasmática en ayunas (de 6 a 14 mg/dl por década a partir de los 50 años) y de la glucemia posprandial (de 1 a 2 mg), que traduce los cambios en la sensibilidad y secreción de insulina.

Un factor muy importante a tener en cuenta son los riesgos de hipoglucemias, en donde la propia edad supone un factor de riesgo, como lo son el uso de ciertos medicamentos (más frecuente con insulina, antidiabéticos como sulfonilureas o glinidas), alcohol, disminución de ingestas, bajo nivel socioeconómico o la presencia de insuficiencia renal crónica. En el anciano los síntomas vegetativos disminuyen, siendo más frecuentes aquellos neurológicos (confusión, trastornos cognitivos) o en ocasiones en forma de fatiga, debilidad, con los riesgos que supone especialmente en aquellos que viven solos. Los pacientes con diabetes aumentan en 1.2 veces el riesgo de depresión, y los pacientes con depresión el riesgo de diabetes es de 1.6 a 2.5 mayor, se incrementa también el riesgo de deterioro cognitivo y de dolor crónico, por lo que las fatídicas 4 d (diabetes, depresión, demencia, dolor) se relacionan entre ellas, como la presencia de incontinencia urinaria, caídas con posibles fracturas, riesgo derivado de la polimedicación y malnutrición, provoca en el anciano un exceso de discapacidad y empeoramiento de la calidad de vida.

Por todo ello se debe tener muy en cuenta en el abordaje terapéutico las preferencias del paciente, las creencias del cuidador, conocer bien la red social disponible, evitando en lo posible la complejidad terapéutica, así como valorar el riesgo de hipoglucemias, comorbilidades, capacidad funcional y expectativa de vida, para realizar un traje a medida a las necesidades reales de la persona.

En cuanto a los objetivos de control metabólico no deben ser tan estrictos como en los adultos, así el objetivo glucémico medido en función de la HbA1C (hemoglobina glucosilada) varía en función de la clasificación del paciente (ver tabla), y los objetivos de control de tensión arterial deben estar <140/90 mm de Hg, pues se sabe que por debajo de 120 mm Hg aumentan los resultados negativos y especialmente en estudios de fragilidad se puede llegar a incrementar la mortalidad, como las pautas intensivas de glucemia que aumentan un 22% la mortalidad (estudio ACCORD); acerca de los lípidos se dispone de escasa información en mayores de 80 años, en donde los controles intensivos no disminuyen los eventos cardiovasculares; se debe realizar consejo antitabaco anualmente y el uso de antiagregación sólo está indicado como medida de prevención secundaria.

En el año 2015 la Asociación americana y europea de diabetes* han elaborado una guía de orientación al tratamiento centrado en el paciente, en donde se resalta la importancia del tratamiento con medicamentos seguros, con un buen perfil metabólico y cardiovascular (que no aumenten de peso, escaso riesgo de hipoglucemias, control de la tensión arterial y frecuencia cardíaca) como los análogos de la GLP1 o los inhibidores del receptor SGLT2 en comparación con el uso de sulfonilureas (interacciones y alto riesgo de hipoglucemias), glitazonas (riesgo de insuficiencia cardíaca y fracturas), aunque debe estarse atento a los estudios de farmacovigilancia de los medicamentos nuevos.

Por todo ello ya se ve la importancia de la valoración geriátrica integral, adecuando las intervenciones a los objetivos asistenciales y detectando lo antes posible aquellos síndromes geriátricos que condicionen la calidad de vida del paciente y su entorno.