Directrices en el manejo de la dislipemia para la reducción del riesgo cardiovascular; una oportunidad pérdida
La publicación de la guía de práctica clínica sobre el manejo de la hipercolesterolemia en noviembre de este año (1), por el Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Sociedad Americana de Cardiología (AHA), ha suscitado múltiples críticas en las principales revistas científicas. Las últimas guías disponibles en el manejo de la dislipemia eran del año 2004 por la ATP III (Third Adult Treatment Panel), en las que a partir de unos niveles de colesterol y estableciendo el riesgo cardiovascular, se toman decisiones clínicas en función de los niveles de LDL colesterol.
La enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ECV) supone la principal causa de mortalidad en el anciano, así como de discapacidad, sin embargo las principales herramientas de cálculo del riesgo CV delimitan la edad (Framingham, REGICOR hasta 74 años y SCORE hasta 65 años) al estar próximos a la expectativa de vida.
Las indicaciones de tratamiento con estatinas serían actualmente;
– Presencia de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica establecida, si menor de 75 años de alta intensidad (Atorvastatina 40-80 mg, Rosuvastatina 20-40 mg) y en caso de mayor de 75 años de moderada intensidad (Simvastatina 20-40 mg, Pravastatina 40-80 mg).
– Presencia de LDLc ≥ 190 mg/dl deben recibir tratamiento de alta intensidad.
– En pacientes diabéticos de 40-75 años con LDLc entre 70- 189 mg/dl, sin enfermedad ateroesclerótica establecida, deben recibir tratamiento de intensidad moderada, y si el RCV es ≥ 7.5% de alta intensidad.
– Los pacientes sin enfermedad cardiovascular, ni diabetes, con un LDLc entre 70-189 mg/dl, que presenten riesgo cardiovascular (RCV) estimado a 10 años ≥ 7.5% deben recibir un tratamiento moderado o intensivo de estatinas.
Se estima el RCV a 10 años por medio de un cálculo propio (Pooled Cohort Risk Assessment Equations), que tiene en cuenta la edad, sexo, raza, colesterol, HDLc, diabetes, tabaquismo y tensión arterial, en la franja de 40 a 79 años. En pacientes > 70 años en caso de ser varones sin otros factores de riesgo cardiovascular se obtiene un RCV del 27% y en mujeres del 13.6%, poniendo como punto de corte para intervenir el 7.5%.
Estas recomendaciones americanas contrastan con las tasas de mortalidad cardiovascular europeas, como las españolas que son un 25-50% inferiores, con similares tasas de prevalencia de factores de riesgo.
Si valoramos el número necesario a tratar NNT (2,3) del tratamiento con estatinas a 5 años en pacientes con enfermedad CV establecida es de 83 para mortalidad, disminuyendo la presencia de cardiopatía isquémica un 2.6% y de ACV 0.8%; en prevención primaria (4) el NNT es de 60 para un evento isquémico cardíaco no fatal, disminuyendo un 1.6% cardiopatía isquémica y un 0.4% un ACV. El riesgo de desarrollo de miopatia es de un 10% y de presencia de diabetes un 2% a 5 años.
En el período de 1996 a 2011 se han gastado 120.000 millones de dólares en estatinas. Con estos datos se estima que se requiere tratar a 1000 millones de personas a nivel mundial, con el incremento de costes que ello conlleva, teniendo en cuenta así mismo que más del 50% del panel de expertos presenta posibles conflictos de interés con la industria farmacéutica (8 de 15, no disponiéndose de dichos datos en el 2004).
Aunque está demostrada la relación entre hipercolesterolemia y presencia de enfermedad CV, siendo de tipo logarítmica dicha asociación, y que niveles inferiores a 70 mg/dl de LDL c persisten en un balance beneficioso desde el punto de vista CV, sin embargo existe numerosa documentación en el que un control de determinadas variables subrogadas no se asocia a una mejora en los objetivos primarios. Esta incertidumbre es mayor en pacientes ancianos, donde existen menos ensayos clínicos, sin embargo la prevalencia de enfermedad CV es muy relevante, como aquellos aspectos concernientes a la seguridad de las intervenciones, siendo uno de los grupos de población diana que más tratamientos hipolipemiante consume.
Como puntos fuertes a destacar en la guía esta la metodología utilizada, con criterios de medicina basada en la evidencia, estableciendo el nivel de recomendación con una extensa revisión bibliográfica, ampliando el rango de edad hasta 79 años; sin embargo no se hace mención alguna a aspectos como esperanza de vida o capacidad funcional, aunque hay un epígrafe especifico para pacientes con edad superior a 75 años en donde considera que en caso de buena tolerancia al tratamiento mantenerlo y existen dudas sobre aspectos de seguridad en prevención secundaria sobre la intensidad de la intervención, mencionando así mismo tener en cuenta las comorbilidades presentes, tratamientos, preferencias del paciente y cuidador.
El paradigma del control del colesterol se ha modificado, teniendo más relevancia el tipo, tamaño y concentración de lipoproteínas LDLc, así como la valoración del RCV global, siendo la eficacia de las intervenciones superiores en la cardiopatía isquémica que en el ACV. En pacientes mayores de 80 años, la toma de decisiones debe llevarse a cabo en función de los objetivos globales del paciente, estableciendo adecuadamente el papel de cada medicamento en el plan terapéutico y al tiempo necesario para lograrlos.
“No hay arte más difícil de adquirir que el arte de la observación.” (W. Osler)
1. http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/11/11/01.cir.0000437738.63853.7a
.png)