Tratamiento artrosis: Houston tenemos un problema

La artrosis es la principal causa de dolor y de discapacidad física en el anciano, incrementando en gran medida su frecuencia con la edad. Son fundamentales las medidas higiénico- dietéticas, especialmente el control del sobrepeso y la obesidad, que en muchas ocasiones en pacientes con discapacidad permanente son complicadas de realizar, siendo el tratamiento principal de tipo quirúrgico.

Las diferentes guías de práctica clínica que valoran el dolor de la artrosis en el anciano enfatizan en el uso del paracetamol, con un grado de recomendación A, debido a las múltiples alertas digestivas y cardiovasculares de los medicamentos antiinflamatorios (AINE y coxib). El uso de forma continuada o intermitente de los AINE es muy frecuente en la población geriátrica, muchas veces polimedicada, con los riesgos de interacciones y alteraciones renales que conlleva.

Pues bien en un artículo publicado en la revista Lancet en marzo de este año*, un grupo de investigación suizo realiza un metanálisis valorando las intervenciones terapéuticas (7 grupos de AINE, paracetamol o placebo)  en el manejo del dolor y dependencia producido por la artrosis, incluyendo 74 ensayos clínicos desde 1980 a 2015, con 58.556 pacientes con una edad media de 58 a 71 años, el 49 a 90% mujeres y con un seguimiento de unas 12 semanas. Los medicamentos más estudiados en los ensayos clínicos son el celecoxib a 200 mg/día y naproxeno 1000 mg/día.

En cuanto al control del dolor se aprecia que diclofenaco a una dosis de 150 mg/día y etoricoxib 60 mg/día son los más eficaces (Tabla 1); mientras que en la recuperación funcional destacan el diclofenaco 150 mg/día y rofecoxib 25 mg/día. (Tabla 2)

Tanto el paracetamol en diferentes dosis (<2000 mg, 3000 mg, 3000-4000 mg), como las pautas a dosis bajas de AINE como diclofenaco 75 mg, naproxeno 750 mg o ibuprofeno 1200 mg/día no son superiores al placebo en el dolor o la dependencia funcional.

Si tenemos en cuenta, como reflejamos en una entrada previa, que el paracetamol a dosis de 3 gr/día mantenido en el tiempo, incrementa el riesgo de hepatotoxicidad cuatro veces sin conocer bien el valor clínico que supone realmente, pero lo que parece cada vez más probable es la escasa efectividad de tal medida.

El dolor y la discapacidad son objetivos prioritarios en el tratamiento del paciente geriátrico, para garantizar la máxima calidad de vida posible, equilibrándolo con la seguridad de las medidas instauradas. Lo principal es realizar una valoración completa y dinámica del dolor, evaluando periódicamente la efectividad de las intervenciones, así como implementar medidas higiénicas y funcionales. Ante un dolor o limitación permanente secundario a gonartrosis o coxartrosis, es fundamental coordinarse con los servicios de traumatología para evaluar el momento idóneo de la intervención quirúrgica en función como siempre de los objetivos asistenciales. Sin olvidar que en el dolor existe un componente sensorial y emocional que modula el dolor, así como las creencias o expectativas creadas de los diferentes tratamientos, lo que dificulta retirar medicamentos dada la dependencia psíquica o incertidumbre que genera su ausencia.

*Effectiveness of non-steroidal anti-inflammatory drugs for the treatment of pain in knee and hip osteoarthritis: a network meta-analysis. The lancet, published online March 17; doi 10.1016/50140-6736(16)30002-2.