Nuevas recomendaciones en Hipertensión Arterial
Parece que las entradas en esta bitácora sanitaria dan vueltas persistentemente sobre patologías relacionadas con el riesgo cardiovascular y particularmente la hipertensión arterial, pero la publicación reciente sobre el manejo de lípidos en el 2013 y a primeros de este año las recomendaciones del Joint National Committe (JNC) en hipertensión justifican el interés creado.
Las recomendaciones de la JNC sobre el diagnóstico y manejo de la hipertensión arterial se inician en el año 1976 y se van actualizando cada 4 años, las últimas (JNC7) se remontan al año 2004. Dichas recomendaciones JNC7 consideran que el paciente anciano, con edades superiores a 65 años principalmente presenta hipertensión sistólica aislada, triplicando el riesgo cardiovascular, delimitando los objetivos de control en cifras inferiores a 140/90 mm Hg, alcanzando dichos objetivos únicamente en el 20% de los casos. Ante presencia de diabetes mellitus o enfermedad renal crónica los objetivos a conseguir serían <130/80 mm Hg. En un metaanálisis de seguimiento de control a 4 años se aprecia que disminuye un 23% la presencia de cardiopatía isquémica, 30% de ACV, 18% mortalidad cardiovascular y un 13% la mortalidad total, con un mayor beneficio en los mayores de 70 años, dependiendo más de los porcentajes de reducción de tensión arterial que los diferentes medicamentos utilizados. Un aspecto relevante en el anciano es la presencia de hipotensión ortostática, siendo más frecuente a mayor edad, presencia concomitante de diabetes, tratamiento con venodilatadores, diuréticos o nitritos, estando relacionado con incremento de mortalidad, caídas y fracturas.
Las recomendaciones del JNC8* se han desarrollado con metodología de medicina basada en la evidencia, estableciendo la calidad de la evidencia disponible y la fuerza de las diferentes recomendaciones en base a los ensayos clínicos y revisiones sistemáticas disponibles.
Las nuevas recomendaciones establecen que en las personas con ≥ de 60 años los objetivos a conseguir deben ser inferiores a 150/90 mm Hg de tensión arterial (Grado A de recomendación), ya que parece que no hay grandes beneficios adicionales comparando los niveles inferiores de 140, con rangos de 140-160 o 140-149 mm Hg de tensión arterial sistólica. En caso de niveles menores de 140 mm Hg bien tolerados, que no modifiquen la calidad de vida del paciente se pueden mantener. En las personas menores de 60 años, el objetivo se mantiene en cifras inferiores de 140/90, incluidas las personas con diabetes o enfermedad renal crónica.
Los tratamientos de primera línea se consideran a los IECA, ARAII, tiazidas y calcioantagónistas, sin embargo los betabloqueantes y alfaadrenérgicos en algunos estudios incrementan la mortalidad cardiovascular, riesgo de IAM o ACV comparado con ARA II o diuréticos. Ante presencia de enfermedad renal crónica estaría indicado iniciar tratamiento preventivo con IECA o ARA II. No estando indicado el uso concomitante de ambos, por alto riesgo de hipercalemia y escaso beneficio.
Es de destacar que el grupo de expertos en un mundo cada vez más envejecido, descienda la edad de consideración de paciente geriátrico de 65 a 60 años, siendo los mismos objetivos con 61 que con 90 años. No se tiene en consideración aspectos relevantes como la expectativa de vida, comorbilidades presentes, capacidad funcional, por lo que enfatiza en aspectos de riesgo cardiovascular predeterminando una esperanza de vida superior a 10 años. Es paradójico que el grupo de pacientes que más se va a tratar, sea el que menos información se disponga por la poca inclusión en ensayos clínicos.
“Cada día sabemos más y entendemos menos.” (G. Bernard Saw)
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