Dislipemia maneiatzeko jarraibideak arrisku kardiobaskularra murrizteko; aukera galtzea

Hiperkolesterolemia maneiatzeari buruzko praktika klinikoaren gida aurtengo azaroan argitaratu zuten Amerikako Kardiologia Elkargoak (ACC) eta Ameriketako Kardiologia Elkarteak (Aha), eta horrek kritika ugari eragin ditu aldizkari zientifiko nagusietan. Dislipemia maneiatzeko eskuragarri zeuden azken gidak 2004koak ziren, ATP III (Third Adult Treatment Panel) delakoak. Horietan, kolesterol-maila batzuetatik abiatuta eta arrisku kardiobaskularra ezarrita, LDL kolesterolaren mailaren araberako erabaki klinikoak hartzen dira.

Gaixotasun kardiobaskular ateroesklerotikoa (BBI) da adinekoen heriotza-kausa nagusia, bai eta desgaitasuna ere; hala ere, arrisku kardiobaskularra kalkulatzeko tresna nagusiek adina mugatzen dute (Framingham, REGICOR 74 urtera arte eta score 65 urtera arte), bizi-itxaropenetik gertu daudelako.

Estatina bidezko tratamenduen indikazioak gaur egun izango lirateke;

– Gaixotasun kardiobaskular ateroesklerotiko ezarria izatea, intentsitate handiko 75 urtetik beherakoa bada (Atorvastatina 40-80 mg, Rosuvastatina 20-40 mg), eta intentsitate ertaineko 75 urtetik gorakoa bada (Simvastatina 20-40 mg, Pravastatina 40-80 mg).

– LDLc 190 mg/dl egoteak intentsitate handiko tratamendua jaso behar du.

– Ezarritako gaixotasun ateroesklerotikorik ez duten 40-75 urteko paziente diabetikoen kasuan, 70 eta 189 mg/dl bitarteko LDLC badute, intentsitate ertaineko tratamendua jaso behar dute, eta AKBa intentsitate handiko % 7,5ekoa bada.

– Gaixotasun kardiobaskularrik eta diabetesik ez duten pazienteek estatinen tratamendu neurritsua edo intentsiboa jaso behar dute, baldin eta % 7,5eko arrisku kardiobaskularra (AKB) badute eta 70-189 mg/dl arteko LDLC badute.

10 urterako AKBa kalkulatzen da kalkulu propio baten bidez (Pooled Cohort Risk Assessment Equations). Kalkulu horrek kontuan hartzen ditu adina, sexua, arraza, kolesterola, HDLc, diabetesa, tabakismoa eta tentsio arteriala, 40 eta 79 urte bitarteko tartean. 70 urtetik gorako pazienteen kasuan, arrisku kardiobaskularreko beste faktorerik gabeko gizonen kasuan, % 27ko AKBa lortzen da, eta emakumeen kasuan, % 13.6koa, eta esku hartzeko mozte-puntu gisa % 7,5 jartzen da.

Gomendio amerikar horiek kontrastatu egiten dute Europako heriotza-tasa kardiobaskularrekin, Espainiakoak bezala, % 25-50 txikiagoak baitira, arrisku-faktoreen prebalentzia-tasa berdintsuekin.

Ezarritako CV gaixotasuna duten pazienteen estatina-tratamenduaren 5 urteko NNT kopurua (2,3) balioesten badugu, 83koa da hilkortasunerako, kardiopatia iskemikoaren presentzia % 2,6 eta IZB % 0,8 murriztuz; lehen mailako prebentzioan (4), NT 60 da hilekoa ez den gertakari iskemiko kardiako baterako, eta % 1,6 murrizten da kardiopatia kimikoa. Miopatia garatzeko arriskua % 10ekoa da, eta diabetesa izatekoa % 2koa 5 urtera.

1996tik 2011ra bitartean 120.000 milioi dolar gastatu dira estatinetan. Datu horiekin kalkulatzen da mundu mailan 1.000 milioi pertsona tratatu behar direla, eta horrek kostuak handitzea dakarrela, kontuan hartuta adituen panelaren % 50ek baino gehiagok balizko interes-gatazkak dituela farmazia-industriarekin (15etik 8k; 2004an ez genituen datu horiek).

Hiperkolesterolemiaren eta CV gaixotasunaren arteko erlazioa frogatuta badago ere, lotura hori logaritmikoa izanik, eta LDL C-ren 70 mg/dl-tik beherako mailak CVren ikuspuntutik balantze onuragarrian mantentzen badira ere, subrogatutako aldagai jakin batzuen kontrola lehen mailako helburuen hobekuntzarekin lotzen ez den dokumentazio ugari dago. Ziurgabetasun hori handiagoa da adineko pazienteetan, saiakuntza kliniko gutxiago baitaude; hala ere, CV gaixotasunaren prebalentzia oso garrantzitsua da, hala nola esku-hartzeen segurtasunari dagozkion alderdiak, tratamendu hipolipemiatzaile gehien kontsumitzen duen xede-populazioaren taldeetako bat baita.

Gidan, erabilitako metodologia nabarmendu behar da, ebidentzian oinarritutako medikuntzako irizpideekin, gomendio-maila berrikuspen bibliografiko zabal batekin ezarriz, adin-tartea 79 urtera arte zabalduz; hala ere, ez dira aipatzen bizi-itxaropena edo gaitasun funtzionala bezalako alderdiak, nahiz eta 75 urtetik gorako pazienteentzako epigrafe espezifiko bat dagoen, non uste duen tratamenduarekiko tolerantzia ona izanez gero, mantendu egin behar dela eta Bigarren mailako prebentzioko segurtasun-alderdiei buruzko zalantzak daude esku-hartzearen intentsitateari buruz, eta, halaber, kontuan hartu behar dira oraingo komorbilitateak, tratamenduak, pazientearen lehentasunak eta Kolesterolaren kontrolaren paradigma aldatu egin da, eta LDLc lipoproteinen motak, tamainak eta kontzentrazioak garrantzi handiagoa dute, baita AKB globalaren balorazioak ere. Kardiopatia iskemikoan egiten diren esku-hartzeen eraginkortasuna handiagoa da BACn baino. 80 urtetik gorako pazienteen kasuan, pazientearen helburu orokorren arabera hartu behar dira erabakiak, eta behar bezala ezarri behar da sendagai bakoitzak plan terapeutikoan duen zeregina, helburu horiek lortzeko behar den denboran.

“No hay arte más difícil de adquirir que el arte de la observación.” (W. Osler)

1. http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/11/11/01.cir.0000437738.63853.7a

2.Ridker et al. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated c-reactive protein. NEJM. 2008; 359(21): 2195-2207.

3. CTT Collaborators. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90 056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet. 2005; 366: 1267-1278.

4. Taylor F, Ward K, Moore TH, Burke M, Davey Smith G, Casas JP, Ebrahim S.
Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1):CD004816. Review. PubMed PMID: 21249663.