Un modelo integrativo del abordaje psicológico en cuidados paliativos

Artículo Científico

Hoy en día, cuando existen unos 400 modelos de psicoterapia, es difícil acertar con el uno exclusivo y acertado para aplicar al campo de la atención emocional en los cuidados paliativos.  De hecho, durante los años de desarrollo de los cuidados paliativos en España y con la inclusión de psicólogos en el equipo de atención, a menudo ha faltado la reflexión sobre el modelo de trabajo psicológico más adecuado para aplicar en este campo (Gómez Batiste, Buisan, Gonzalez, Velasco, Pascual y Espinosa et al., 2011) Ante esta realidad tan compleja y dispersa, existe una tendencia creciente de aplicar un tratamiento ecléctico o integrativo al trabajo de la psicoterapia en general, (Demichelis Machorro, 2011) y al campo de los cuidados paliativos en específico.  De hecho, en Estados Unidos, desde hace ya muchos años, es habitual que la formación del psicoterapeuta sea bastante ecléctica, enseñando una base teórica y práctica amplia, escogida de diversas escuelas y desarrollando la destreza práctica del terapeuta a través de extensas horas de práctica estrechamente supervisada por terapeutas experimentados.

De la misma forma en que la psicoterapia en sí está en un proceso cambiante en continuo desarrollo, el terapeuta más valioso, también, se está amoldando continuamente a través de  la experiencia acumulada y los nuevos conocimientos que se van desarrollando.

Si el conjunto de la psicoterapia fuera un árbol, diríamos que el psicoanálisis sería el  tronco común y que cada rama, una de las 400 escuelas posteriores que siguen actualmente en proceso de crecimiento y evolución.  Con toda la diversidad de teorías y técnicas existentes, sería lógico suponer que no todos se adaptarían igual a las características específicas de la intervención en cuidados paliativos.

El presente artículo representa una reflexión y propuesta de modelo común para el trabajo del psicólogo en cuidados paliativos.

La psicología humanista como base

Antes de entrar en consideraciones teóricas de ramas de psicoterapia, conviene fijar una premisa global básica que es independiente del marco o escuela de la que partimos.  Esto está relacionado con el terapeuta en sí.  Debemos tener muy en cuenta que en las profesiones sanitarias en general, pero en la psicoterapia muy especialmente, la “persona” del profesional está involucrada e influye marcadamente en el proceso terapéutico para bien o para mal.  Su personalidad, sus neurosis con miedos, conflictos internos, etc. funcionan como un filtro que limitan el éxito del trabajo que pretende hacer, de ahí que las escuelas psicodinámicas exigen a sus futuros terapeutas someterse a una psicoanálisis, y, de ahí, el hincapié que Carl Rogers ponía en la “persona” del terapeuta que interactúa con la persona de su cliente.  De hecho, algunos estudios que han pretendido comparar la eficacia de una que otra técnica de psicoterapia han llegado a la conclusión de que el terapeuta como variable pesa más que la técnica aplicada en sí a la hora de predecir el éxito del trabajo realizado (Rogers, 1996).

Esta reflexión nos lleva a considerar la responsabilidad del psicoterapeuta de llevar a cabo un proceso interno, personal de preparación de sí mismo además de la preparación objetiva de formación profesional para minimizar la interferencia de los conflictos emocionales personales del terapeuta en el tratamiento y permitir una visión relativamente más objetiva del “otro”.  Específicamente en el terreno de los cuidados paliativos, por ejemplo, va a requerir un manejo adecuado de su propia ansiedad ante la muerte, entre otras cosas.

Como marco teórico general del trabajo terapéutico en cuidados paliativos, es el modelo de la psicología humanista o existencial el que mejor se adecúa.  Respecto a las técnicas a aplicar, las de counseling se adaptan a la perfección a este campo de intervención.  Por lo tanto, se recomienda aplicarlas como base universal (usadas en cada caso) (Arranz, Barbero, Barreto y Bayés, 2003).  Sin embargo, esta base luego se va a complementar y enriquecer con la aplicación de una diversidad de otras técnicas útiles, ej. cognitivas, sistémicas, logoterapéuticas, conductuales, etc.) según las necesidades de cada caso individual y la formación de cada terapeuta.

Algunas premisas del modelo humanista que lo hacen apropiado para el trabajo paliativo son las siguientes:

Se aleja del modelo médico de relación con el paciente, con su verticalidad (aspecto que caracteriza el psicoanálisis, por ejemplo,  y que plantea una dinámica en la que existe una patología a curar y el médico es el que posee los conocimientos y recursos necesarios para realizar esta labor, siendo él que dirige a un paciente pasivo hacia su curación o mejora). En contraste, nos encontramos en el modelo humanista con una visión más horizontal de relación.  La visión humanista del terapeuta respecto al paciente (o cliente) no está centrada en diagnosticar patologías, sino en fomentar que la persona ejerza su autonomía, desarrolle su propio potencial y los recursos internos que necesita para cambiar situaciones dolorosas y crecer o evolucionar como persona.  La mirada es individual, entendiendo a cada persona como única (Rogers, 1951).  Es una “psicología de altura” tal y como denominó Víctor Frankl su propio modelo existencial.   (De hecho, muchos escritores juntan los modelos existenciales y humanistas en uno solo debido a sus puntos teóricos comunes.) (Frankl, 1987; Thompson, 1997).  Lejos del determinismo psicodinámico pesimista, aquí se cree en la capacidad de elegir, de superación y de trascendencia del ser humano (aunque cuando se trata de terapia con enfermos en situación terminal, también hay que ser prudentes con el modelo optimista, ya que, tal y como puntualizó Freud no nos interesa cambiar un delirio por otro en el sentido de obviar el nivel de sufrimiento inevitable del paciente creando una fantasía de que todo va bien).

La persona tiene una parte activa en el desarrollo de la terapia que ocurre dentro de un contexto semi-dirigido en el que el terapeuta explora ciertas áreas a la vez que amolda la intervención de acuerdo con lo que el paciente “trae”o necesita tratar.  (Rogers fue más lejos al desarrollar un modelo no directivo en el que el terapeuta reduce al mínimo su nivel de directividad del proceso; pero se considera que esta no directividad resulta demasiado limitada y, con el tiempo, el propio Rogers evolucionó hacia permitir una parte algo más intervencionista del terapeuta en su modelo).

Debido a la situación de gran fragilidad psicológica en la que se encuentran los pacientes con enfermedades avanzadas, debido, a su vez, por la crisis vital o importante impacto emocional que produce la enfermedad física en las personas, el hincapié en el respeto hacia el paciente, el no forzar el encuentro, el contexto de una relación altamente empática, cálida y cercana pero no intrusiva que ofrece el modelo humanista resulta especialmente apropiado en este campo.

Trasladando esta base teórica a la práctica diaria, se recomienda respetar la decisión del paciente o familiar en cuidados paliativos de recibir o no un apoyo emocional especializado.  El médico y la enfermera de referencia del servicio deberían presentar la figura del psicólogo a todos los pacientes en el momento de ingreso, normalizando, así,  esta atención y ofreciéndola.  (Un ejemplo de su presentación se adjunta en el anexo I.) Este modelo sencillo de presentación se puede proporcionar a los equipos médicos para ayudarles a presentar la figura de este profesional de forma natural y a reducir el nivel de amenaza percibida al mínimo.

En el servicio de cuidados paliativos, los médicos y enfermería deberían conocer bien los criterios de derivación (véase el anexo II para recomendar con más énfasis la atención psicológica en los casos en los que se detecta más necesidad.  Y esto no supone solamente estar bien informados, requiere que hayan adquirida una visión sobre el paciente que abarca y concede importancia a lo emocional además de lo físico.

Cuando un paciente o familiar que el equipo considera necesitado de una intervención rechaza ésta, queda la opción de que el psicólogo se presente a la persona sin pretender hacer una intervención.  La experiencia nos indica que esta presentación, si se maneja bien, es decir, normalizando la atención psicológica y desde una postura de acompañamiento, a menudo permite cambiar la resistencia, se reduce la percepción de amenaza y la persona acepta la intervención.

 El modelo de relación

Dentro del modelo humanista, la relación terapéutica viene a ser fundamental como base del proceso. Concretamente, se concede importancia a lo que se denomina “una relación de ayuda” (Bermejo, 1996).  De hecho, Carl Rogers afirmaba que cuando se dan los componentes  “necesarios y suficientes” de una buena relación de ayuda, ésta de por sí produce unos cambios positivos en las personas, independientemente del uso de otras técnicas terapéuticas (Rogers, 1951).  Podríamos decir que lo que cura es la mirada de aprecio de alguien a que aprecias.  Por lo tanto, el psicólogo tiene que ser muy adepto en la creación y sostenimiento del vínculo terapéutico con el paciente, adaptando su estilo de comunicación verbal y no verbal y su abordaje a la persona individual que tiene delante.  Así se comparte la premisa de la escuela del PNL en la que se considera que la flexibilidad del terapeuta es una cualidad extremadamente valiosa para el éxito de la terapia (Carrion López, 2001).

La definición de la relación de ayuda que nos ofrece Rogers es la siguiente: “Es aquella relación en la que uno de los participantes intenta hacer surgir de una o ambas partes, una mejor apreciación y expresión de los recursos latentes del individuo y un uso más funcional de éstos.” (Rogers, 1996, pág. 46)  Las condiciones necesarias y suficientes que estableció Rogers como base de una relación de ayuda eran: la empatía, la autenticidad y la aceptación incondicional de la persona.  En contraste con la distancia de la relación psicodinámica, ésta relación supone que la persona del terapeuta se implica mucho más en el encuentro, creando una relación cálida, cercana, y bastante horizontal.  Requiere de una conciencia dual durante la terapia en la que el terapeuta está consciente tanto de los sentimientos y vivencias del otro como de su propia experiencia interna durante el encuentro.  Permite la auto-revelación como técnica terapéutica y también el contacto físico cuando procede.

A partir de esta base humanista global, otras escuelas de psicoterapia nos ofrecen teorías y técnicas muy útiles para el desarrollo del trabajo psicológico.  La reestructuración cognitiva, por ejemplo, va a ser muy útil para reencuadrar la percepción de situaciones desbordantes; la logoterapia aliviará el sufrimiento existencial o espiritual; una visión sistémica puede ser fundamental para la atención a la familia; y técnicas de modificación de conductas mejorarán problemas específicos que se presentan.  Éstos son solamente algunos ejemplos de entre las 400 escuelas de cómo se puede enriquecer la psicoterapia desde un modelo de aplicación integrativa.  Hay muchísimos más que cada terapeuta puede descubrir, aprender y aplicar.

Conclusión

En este momento actual de desarrollo de los cuidados paliativos, nos conviene reflexionar sobre el modelo de intervención psicológica que más se adecua a las necesidades de este campo.  La propuesta en este artículo es de acoger el marco teórico y práctico de la escuela humanista de psicología como fundamento global básico para, luego, ampliar las posibilidades de intervención con técnicas de otras líneas de psicología desde una preparación y visión integrativa que variará según cada terapeuta y cada caso a tratar, siempre partiendo de un trabajo personal del psicólogo que mejorará su capacidad de atender al otro.

Bibliografía

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Bermejo JC. (1996). Apuntes de Relación de Ayuda. Madrid: Centro de Humanización de la Salud, (4ª ed.).

Carrion López S. (2001). Curso de Practitioner en PNL. Barcelona: Obelisco.

Demichelis Machorro V. El movimiento integrativo en la orientación psicológica.
[consultado el 06-12-2011] : Disponible en : http://www.buenastareas.com/materias/el-movimiento-integrativo-en-la-orientación psicológica-viviana-Demichelis/60.

Frankl V E. (1987). Ante el vacío existencial : hacia una humanización de la psicoterapia. Barcelona: Herder.

Frankl V E. (1988). La voluntad de sentido. Barcelona: Herder.

Gómez Batiste X, Buisan M, Gonzalez MP, Velasco D, Pascual V, Espinosa J et al. (2011). The “La Caixa” Foundation and WHO Collaborating Center Spanish National Program for enhancing psychosocial and spiritual palliative care for patients with advanced diseases, and their families: preliminary findings. Palliative and Supportive Care, 9, 239–249.

Rogers C. (1951). Client-Centered Therapy. Cambridge, Massachusetts: The Riverside Press.

Rogers CR. (1996). El proceso de convertirse en persona. Barcelona: Paidos.

Thompson L. (1997). La ansiedad ante la muerte y el propósito en la vida en fin de
vida. Bilbao; Universidad de Deusto. (3 microfichas) ISBN: 84-7485-508-X

Thompson L y Epeldegui I. (2000). Proceso de adaptación psicosocial de la familia a la enfermedad en fase terminal: alteraciones psicológicas, en Die Trill y López Imedio (eds.) Aspectos psicológicos en cuidados paliativos: La comunicación con el enfermo y la familia. (429-437) Madrid: ADES Ediciones.

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